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根據葡萄牙風濕病學會（the Portuguese Society of Rheumatology，SPR）在2018年的建議。(Rodrigues AM 2018 )

這些建議的根源在於總體原則，臨床實踐調查的決定應基於：

1. 結果異常的概率;
2. 結果可能會改變隨後的決定，在這種情況下，決定是治療還是不治療。

就是說要不要檢查DXA，須根據FRAX的結果。特別註明，這是SPR的建議，不一定適用於每個國家。每個國家有自己的健康政策與經濟考量。

DXA重要的前瞻性研究顯示，特別是在老年婦女中，骨密度每減少一個標準偏差（SD），骨折風險就會增加一倍 (Marshall D 1996, Johnell O 2005)。

然而，1994年世界衛生組織確定的T值≤-2.5的診斷閾值，但卻未能確定實際遭受脆性骨折的患者人數。

低於骨質疏鬆症診斷閾值的BMD值，具有較高的特異性，但敏感性較低 (WHO 1994, Johnell O 2005, Johansson H 2009)。

所以，已經確定了BMD獨立於骨折臨床風險因素的統計學顯著 (Cummings SR 1995, Kanis JA 2005)。單獨考慮每種臨床風險因素，在預測骨折風險方面的特異性和敏感性也較差  (Cummings SR 1995)，但綜合起來，它們的表現與BMD相似 (Kanis JA 2005, Kanis JA 2007, Johansson H 2009, Leslie WD 2012, Kanis JA 2013)。實際上，FRAX®-Port的驗證研究表明，該工具在群體水平上的準確性非常相似，不管有和沒有BMD的數值 (Marques A 2017)。也就是說，即便沒有BMD值，FRAX的統計預測所受到的影響很小。

綜合起來，現有證據表明，篩選個體的脆性骨折風險最有效方法是使用FRAX而不是使用BMD (Leslie WD 2012, Marques A 2017)。當風險估計值在閥值附近時，BMD測量可能是正常的。

之前因為葡萄牙計算成本效益較低的治療閾值（主要全身為9％，髖部骨折為2.5％）(Marques A 2016)，所以在這種情況下，通過考慮DXA值可以改變治療/不治療的二元決策。

鑒於這個原因，SPR批准的葡萄牙多學科建議 (Marques A 2016)，分別為主要骨折和髖部骨折確定了在所述治療閾值附近，2％和0.5％的不確定性邊際，這要求DXA來支持最終決定開始治療與否。

但是，據估計，對於先前估計的骨折風險高於或低於不確定性邊界的患者，治療/不治療的決定將由DXA所改變的可能性太小，而不能使DXA保證用於這些目的。然而，這種不確定性邊際的寬度完全是基於專家意見，科學的驗證不明。

還是應該評估BMD以確定可疑繼發性骨質疏鬆症患者的骨折風險，FRAX工具未納入的危險因素以及抗骨質疏鬆藥物治療的患者 (Hofbauer LC 2010, Camacho PM 2016, Sheu A 2016)。

小魏醫師總結，根據美國國家衛生研究院（NIH），於2001年提出最新簡化的共識「骨質疏鬆症是骨骼疾病，因骨強度改變，導致高骨折風險」。

而高骨折風險，也有定義，包括三個部分

       1. 中軸骨折
          （Occurrence of a spine or hip fragility fracture ）
       2. 骨密度T值小於-2.5
          （BMD T-score ≤ -2.5 ）
       3. FRAX評估有高骨折風險，全身骨折風險>20%、髖骨骨折骨折>3%   
          （Elevated fracture risk, e.g., by FRAX）

只要符合上述定義，就可以診斷為骨質疏鬆症（ICD10 code : M810、M816、M818）。這是醫學上的診斷，確定診斷不代表可以使用台灣健保局提供的所有治療藥物、診斷方法，其中還有許多的使用規範及限制。

相同的，SPR準則適用於葡萄牙，建議以FRAX®-Port做為篩檢骨質疏鬆症的基本工具，並且強調BMD只在接近閥值時作為治療與否的參考。在台灣，用藥治療與否，還是根據BMD值加上是否有骨折，臨床醫師還是熟稔台灣健保局的規範。

【參考資料】

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