高國慶院長高御龍數理老師高御書生化營養師[收集資訊交流站]醫療糾紛斡旋專家

大象的鼻子不見了~
「鼻胃管插管暨拔除評估」公聽會

立法院厚生會於召開「鼻胃管插管暨拔除評估」公聽會，公聽會由立法院厚生會劉建國會長及賴瑞隆委員主持，包括衛福部呂寶靜政務次長及護理及健康照護司游麗惠司長、醫事司商東福副司長、社會及家庭署陳素春副署長及健保署、勞動部、教育部等相關部會到場，對目前鼻胃管插管暨拔除現況提出討論。

台灣醫療水準進步，唯獨鼻胃管未能跟上國際腳步，如鄰國日本介護中心，看不到有長者使用鼻胃管，而藉由吞嚥訓練或胃造瘺來輔助不但能降低感染率，亦使其生活的更有尊嚴。事實上病患可能因病需暫時以鼻胃管方式進食補充營養，但鼻胃管可以隨著病情的逐漸改善而拔除，但是在成功由口開始吃東西之前，需要專業人員訓練病患吞嚥的能力。

根據台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會黃純德理事長的研究，以台灣人口數23,461,562人推估，老人人口數佔台灣人口的12.22%約2,868,163人，其中老人失能人口數佔台灣老人人口的17.00%，全人口的0.2%約487,305人，而在長照人口中具咀嚼吞嚥障礙者約佔長照人口的60%，因此可推估咀嚼吞嚥障礙人口數約三十萬人左右。長期置放鼻胃管可能對鼻腔、咽喉造成損害，引發胃食道逆流、吸入性肺炎等問題；更因為口腔沒有咀嚼運動減少對腦部刺激，將減少口腔自淨作用；吞嚥機能越發退化，更易導致吞嚥食團、甚至口水時的嗆咳。

如何使台灣脫離鼻胃管現象？除一般大眾外也應加強醫護人員、長照專業人員端教育，在為病人插鼻胃管之前必須先經過適當評估，只要在開頭不濫用，後續就無拔除問題。偶發的嗆咳經驗可以在飲用水中加增稠劑，增加進食安全，從源頭著手才是根本。目前國內亟待建立一套評估障礙等級的標準，同時也要訂定工作人員(照服員、護理人員)訓練標準。如美國及鄰近的日本，多半以障礙等級標準來處置有吞嚥障礙的病患，經過專業人員的協助下，能夠在兼顧安全的情況下順利以口進食，病患也多能獲得良好的復原，鼻胃管只是病患在急性期暫時採用的權宜之計，反觀國內將鼻胃管當做長期甚至賴以維生的進食工具，其實是因噎廢食非常不必要的。

人員訓練方面，以社福制度完善的北歐國家為例，丹麥所有教醫療護理包括長照的老師必須要受三年教學法訓練，否則不論專任、兼任不可以擔任教學工作，目前台灣只要講師資格即可授課；日本的咀嚼吞嚥障礙護理師訓練標準，每年要有100小時教育訓練課程才能換證，這也是我們應要推動的。此外居家照服員訓練基本課程內容也應制定統一版本。

此外，台灣健保對於吞嚥訓練沒有給付標準，因缺乏人力、及經費，吃力不討好，涉及相關法規應全面檢討改善，讓法規健全更有助於制度的落實。

咀嚼吞嚥美食原來是快樂、享受的事情，咀嚼吞嚥障礙卻變成噩夢、痛苦，為解決解決嗆咳及吸入問題，國人習以為常的以鼻胃管灌食來處置，成為長期被忽略的一個問題！老人化社會的來臨，這些也將是你、我、每個人未來可能遇到的問題，我們必須正視鼻胃管插管暨拔除評估應嚴謹衡量、建立評估標準，讓長者重拾進食的樂趣及生活的尊嚴！

1. 醫院、長照機構的評鑑制度中應加強對咀嚼吞嚥障礙者使用鼻胃管的管理辦法。相關醫事團體研議制定鼻胃管插管及拔管的操作指引及準則時，應邀請醫師、牙醫師、藥師、護理師、語言治療師、職能治療師、物理治療師、營養師、心理師、社工師以及照服員等代表參與討論。
2. 醫院、長照機構的評鑑制度中應加強對咀嚼吞嚥障礙者使用鼻胃管的管理辦法。相關醫事團體研議制定鼻胃管插管及拔管的操作指引及準則時，應邀請醫師、牙醫師、藥師、護理師、語言治療師、職能治療師、物理治療師、營養師、心理師、社工師以及照服員等代表參與討論。
3. 檢討現行對吞嚥障礙和鼻胃管之健保給付制度，例如對診斷及評估咀嚼吞嚥障礙時很重要的檢查工具X光攝影及鼻腔內視鏡檢查費用並不合理，因這些檢查法在做吞嚥障礙診斷時，費時更久，而費用卻跟一般檢查一樣。
4. 家屬、機構及居家的照服員在培訓過程中，需加強對具有咀嚼吞嚥障礙及鼻胃管的高齡長者，提供正確的進食相關姿勢及技巧；其次，長照機構的評鑑制度中對咀嚼吞嚥障礙及鼻胃管的處理流程應更加明確。
5. 將語言治療師納入長照系統中，提供適切的吞嚥評估、吞嚥治療及個管師、護理人員、照服員等吞嚥篩檢及餵食技巧的教育訓練。
6. 提供適切的口腔照護，以減少吸入性肺炎的發生率。
7. 由營養師提供個案及照顧者適當的營養知識及食物製備，正確給食方法之評估與教育訓練。
8. 現況的研究調查，對台灣咀嚼吞嚥障礙的發生率、及鼻胃管和胃造口的使用率與留置率等相關議題，衛福部應進行全國性相關調查，以掌握台灣動態，利研議未來正確的策略。
9. 其他建議
   • (1) 公共廁所應該要設置胃造廔管清洗空間
   • (2) 照顧服務員的時數應於增加，由90小時逐年增加
   • (3) 衛教宣導除了要教育民眾了解長期置放鼻胃管的缺點外，也要宣導胃造口的優點。